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孕期和产后双相情感障碍的管理

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发表于 2019-9-11 16:02:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
  孕期和产后双相情感障碍的管理  双相情感障碍在女性孕期和产后期的复发风险很高,症状发作迅速,尤其是产后期,并可伴有精神病特征。孕期和产后双向情感障碍病情和治疗复杂,疾病和药物对孕妇和胎儿的利弊要从胎儿致畸性,分娩时并发症,新生儿、婴儿时期生长发育方面仔细权衡。因为状况复杂,医生往往选择停用药物,但这也会导致很多不良后果。疾病和治疗不仅影响孕妇和胎儿,还有其他子女、配偶和家庭,这也使得决策更加复杂。
  
  
  
  
  停药复发风险高
  
   双相情感障碍是产后精神病的主要危险因素,一项回顾性研究发现,孕期女性与非怀孕女性停用锂盐后的双向情感障碍复发风险相似(52 vs 58%);但是产后停用锂盐复发风险大大增加,为非怀孕女性的三倍以上(70vs24%),多数为抑郁或者混合相发作。前瞻性队列研究发现,处于心境正常的孕期女性,停用情感稳定剂复发率达85.5%,大多数发作于前三个月,74%表现出严重抑郁和混合相发作,37%的未停药孕期女性患者也会复发。除了停药,其他疾病和先前的产后发作也是双相复发的风险因素。
  药物管理
  
  1、锂盐
   锂盐是治疗双相情感障碍抑郁发作和躁狂最有效的药物之一。国际锂盐儿童注册系统的历史数据显示锂盐所致心脏畸形是正常的 400 倍,包括埃森博格综合征。锂盐在孕期和产后疗效显著。锂能够自由穿过胎盘并在母亲和脐带血清间平衡。
   有观察性研究发现早孕期锂盐心脏畸形的发生率是 0.05%~0.1%,比自然畸形率(0.005%)要高,也有研究发现孕早期锂暴露与心血管风险增加无关。鉴于锂盐治疗可能的心脏缺陷风险,建议16-18周开始进行超声波和胎儿心电图监测。锂相关的围产期并发症,通常包括镇静。一项小型前瞻性研究报告发现锂血清水平高于0.64 mEq/L,新生儿神经和呼吸问题的风险增加。有案例报道出现新生儿高胆红素血症、心律失常、甲状腺功能减退和尿崩症。分娩前使用锂盐,胎儿出生后可能增加TSH、BUN和肌酐水平,建议监测母乳喂养的婴儿的锂水平、TSH和肾功能。
  锂盐使用建议:
   怀孕期间,母体血清水平应保持在治疗范围。建议建立孕前基线后每月监测,除非临床指示这样做增加脱水高风险。孕期锂剂量通常需要增加,建议在最后一个月每周检查,一方面因为清除率增加,另一方面存在并发症可能性。
   分娩时,应检查母体锂含量,应注意确保充分水化。避免使用非甾体抗炎和其他肾毒性药物。分娩后,锂剂量应立即降低30-50%。锂水平应在分娩后24小时和每次剂量调整后监测。不推荐分娩前停用锂盐。
  
  2、丙戊酸
   丙戊酸盐在怀孕期间,特别是前三个月,会导致重大的先天缺陷,总体发生率约 11%,常见的有神经管缺陷、脊柱裂、颅面骨畸形、尿道下裂、心脏和四肢缺陷,并与高剂量有关(>1000 mg/d)。怀孕前开始补充叶酸可以降低神经管缺陷风险,尽管有些争议但在指南中是推荐的。
   对癫痫妇女的研究发现,早期三个月丙戊酸钠与0.6%至2%的神经管缺陷发生率、生殖器畸形增加有关。孕期前三个月接受丙戊酸单药治疗的患者,出现畸形的发生率为9.3%,畸形的相对危险度为9.0。与拉莫三嗪相比,畸形率随着丙戊酸钠剂量的增加而增加。可能引起丙戊酸综合征,包括面腭裂、心脏缺陷、肢体缺陷、尿道下裂和异常面部特征。丹麦的一项研究发现怀孕期间使用丙戊酸更可能发展自闭症或自闭症谱系障碍。
  丙戊酸使用建议:
   孕期哺乳期尽可能避免丙戊酸。FDA在2009年发出警告,女性使用丙戊酸应当避孕,对有生育潜力的女性只有当其他治疗无效,方可用于癫痫或双相情感障碍。如果必须使用,推荐怀孕前及期间补充叶酸;哺乳期丙戊酸盐安全性良好。建议记录患者的病史,包括对以前药物试验的反应、家族史、临床表现。
  
  3、拉莫三嗪
   拉莫三嗪是新型药物中最为广泛研究和使用的。因为怀孕时血液动力学的改变,拉莫三嗪的代谢也受到影响。北美AED药物登记处报告,拉莫三嗪增加腭裂风险(0.45%)。欧洲一项调查了390万个出生儿,发现使用拉莫三嗪单一治疗的腭裂发生率为0.47/1000 。英国癫痫和妊娠登记系统的前瞻性研究,拉莫三嗪单一疗法先天性畸形的发生率为2.3%。
   在最近的报告中,没有观察到剂量反应关系。抗癫痫药物的神经发育作用研究(NEAD)报告,相比于丙戊酸,暴露于拉莫三嗪单一疗法的儿童具有较高的智商和记忆能力、语言能力,以及非言语能力,平均IQ为108。未发现增加神经发育障碍风险。
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